Cientos de niños y sus familias entran y salen del Hospital Infantil Mattel de UCLA todas las semanas, sin embargo, el Dr. Manish Butte todavía recuerda el día, hace casi dos años, en que conoció a un niño pequeño que prácticamente no podía caminar ni hablar y necesitaba una sonda de alimentación para comer.
“Observé unas protuberancias muy grandes en la frente, que estaban infectadas con hongos alojados en los huesos del cráneo”, afirma Butte.
Abraham González-Martínez de cuatro años padecía un caso potencialmente mortal de fiebre del valle, una enfermedad causada por la inhalación de esporas micóticas que se encuentran en los suelos áridos de la región suroeste del país. También conocida como coccidioidomicosis, esta enfermedad micótica se aloja habitualmente en los pulmones, aunque puede propagarse a otros órganos, huesos, y en los casos más graves, al cerebro y el sistema nervioso.
“Estaba gravemente enfermo”, recuerda Butte. “Tomaba varios medicamentos antimicóticos, con la mayor dosis posible en todo, pero la infección continuaba propagándose”.
En la actualidad, Abraham ha podido volver a vivir con su familia en Santa María, luego de lograr mantener bajo control la fiebre del valle y recuperar en gran parte una vida normal. Pero este desenlace no siempre pareció posible durante su internación de un año en el hospital, mientras los médicos buscaban un tratamiento que le devolviera la salud.
El Dr. Manish Butte es especialista en inmunología pediátrica y fundador del Centro de Enfermedades Poco Frecuentes de California en UCLA. El equipo recibe los casos más difíciles de resolver, como los de personas que sufren enfermedades autoinmunes graves o mutaciones genéticas poco frecuentes, y vuelca toda su energía para resolverlos.
Es por eso, que el Dr. Butte puede parecerse al Dr. Gregory House, un médico de un programa de televisión de principios del 2000, quien a pesar de su humor cáustico y su propensión por el Vicodin, salvaba una vida en cada episodio al desenmarañar algunas de las problemáticas médicas más complicadas. Butte, aunque es una persona afable con una sonrisa sincera y buen sentido del humor, dice que muchas veces lo comparan con el personaje de esa serie de televisión.
“Espero no ser tan abusivo y malo como el Dr. House”, dice riéndose. “Pero sí, en esta clínica solo lidiamos con casos misteriosos. Así que, en ese sentido, hay muchos paralelismos con el programa de televisión”.
Abraham había acudido originalmente a un hospital cerca de Santa Bárbara, pero la enfermedad resultó ser tan persistente y de rápida propagación que los médicos lo remitieron a los expertos de UCLA. “Hicimos todo lo que estaba a nuestro alcance para intentar salvarlo”, afirma Butte.
Los casos graves de la coccidioidomicosis no son totalmente desconocidos, pero Abraham no pertenecía a ninguno de los grupos étnicos que generalmente tienen un riesgo más alto de padecer esta enfermedad, como los afrodescendientes, filipinos o mujeres embarazadas. Según la información recibida de las autoridades de la salud, no hubo otras personas enfermas como resultado de una epidemia local y ninguno de los miembros de la familia de Abraham, que podrían haber estado expuestos a las mismas condiciones, parecían estar afectados.
Frente a indicios tan intrigantes, algunos médicos podrían haber diagnosticado un caso de muy mala suerte, pero Butte no cayó en esa trampa. Quizás había algún tipo de desperfecto en los genes de Abraham o una falla en su sistema inmunológico.
Para llevar a cabo la investigación, convocó a otra profesional: la Dra. María García-Lloret, otra experta en inmunología pediátrica de UCLA. “Siempre decimos que no creemos en la mala suerte”, dice García-Lloret, una argentina que habla muy rápido y comparte su número de teléfono celular con sus pacientes.
Ella y Butte creen que siempre hay un motivo cuando el sistema inmunológico falla. “Ese es el punto de partida: estar convencido de que hay algo allí”, dice, “que la mala suerte es solo una excusa por no saber exactamente lo que está pasando con el sistema inmunológico”.
Quizás, pensaron ambos, si pudieran saber exactamente lo que ocurría con Abraham, podrían usar su caso para ayudar a miles de otras personas diagnosticadas con esta enfermedad todos los años. “Parte de nuestro trabajo como científicos y descubridores es intentar desmontar algo que se rompió y entender cómo podemos arreglarlo”, afirma Butte.
En la mayoría de las personas, la fiebre del valle solo causa síntomas leves o ningún tipo de síntoma. A veces se diagnostica erróneamente como neumonía o bronquitis. Sin embargo, en algunos casos poco frecuentes, la enfermedad puede propagarse por todo el cuerpo. Ocasiona la muerte a cientos de estadounidenses al año y debilita a una cantidad incluso mayor de personas.
Los diversos tipos de reacciones que tienen las personas a esta enfermedad han intrigado a los expertos durante varias décadas. El caso de Abraham y su alto nivel de cuidados ofrecen algún tipo de respuesta a esa pregunta, y a medida que se cuente con más financiación para llevar a cabo estudios de investigación, quizás comience una etapa de avances incluso mayores.
REARMAR EL ROMPECABEZAS CON LOS INDICIOS OBTENIDOS
Butte, García-Lloret y sus colegas exploraron el caso de Abraham no solo en su habitación del hospital sino también fuera de su cuerpo, en el laboratorio Butte. Este laboratorio, que se encuentra en un espacio que funciona como clínica y centro de investigación en un edificio recientemente remodelado del recinto universitario, cuenta con algunas de las herramientas tecnológicas más avanzadas y disponibles en el mundo: citómetros de flujo para clasificar células, microscopios de fuerza atómica para manipularlas y refrigeradores con nitrógeno líquido para almacenar las muestras de sangre y tejidos.
Armados con esta tecnología, el equipo contó, clasificó y observó los glóbulos blancos de Abraham, que constituyen la primera línea de combate del sistema inmunológico. “Los estimulamos y atizamos para asegurarnos de que funcionaran como creíamos”, señala Butte, “y luego secuenciamos el genoma para intentar entender qué genes había y si tenían alguna falla”.
Los médicos no encontraron defectos genéticos, por lo tanto, se concentraron en los linfocitos T, células del sistema inmunológico que combaten infecciones y enfermedades. El sistema inmunológico programa los linfocitos T en dos clases principales, y cada una combate diferentes agrupaciones de amenazas. Aquí fue cuando las cosas se pusieron interesantes: Los linfocitos T de Abraham se habían programado para combatir la amenaza incorrecta, que ni siquiera estaba presente en su sistema. Esto causó problemas de regulación inmunológica semejante a enviar un equipo altamente capacitado a un edificio vacío. “El resto del sistema inmunológico les decía a los linfocitos T: ‘Estamos combatiendo un hongo’ y los linfocitos T no escuchaban”, afirma Butte. “En vez, estaban concentrados en combatir un parásito”.
Butte se preguntó lo siguiente: ¿Qué podría suceder si los linfocitos T pudieran reprogramarse? Y esto hizo que el equipo cobrara gran impulso. García-Lloret, especialista en enfermedades alérgicas, sugirió Actimmune, un tratamiento con fármacos para trastornos inmunológicos que fomenta los linfocitos T que Abraham necesitaba. Funcionó, aunque parcialmente.
“Empezó a mejorar. Nos sentimos razonablemente satisfechos”, señala García-Lloret. Sin embargo, una gran cantidad de las células de Abraham continuaba activando el programa incorrecto. “Cuando estudiamos las lesiones en la cabeza y en la espalda, nos dimos cuenta de que nada estaba completamente resuelto”.
A este punto, Abraham hacía meses que estaba internado en el hospital. García-Lloret recordó un caso anterior de una chica de 17 años que la coccidioidomicosis causó que fuera a dar a cuidados intensivos. “Lenta pero irreversiblemente, terminó falleciendo en la unidad de cuidados intensivos”, recuerda García-Lloret. “Oí hablar sobre ese caso hace 10 años o un poco más y siempre lo tuve presente”.
No estaba dispuesta a permitir que lo mismo le ocurriera a un niño de 4 años a su cargo. Continuó investigando y encontró otro fármaco relativamente más nuevo llamado Dupixent, también diseñado para tratar trastornos inmunológicos.
Según la información de los médicos, nadie había usado previamente este fármaco para tratar la fiebre del valle. Primero lo probaron en las células de Abraham en el laboratorio y luego en el cuerpo, y allí encontraron la solución: “Observamos que los huesos del cráneo se sanaron y de inmediato también vimos cómo las protuberancias con infección micótica que tenía en el cuerpo también comenzaban a desaparecer”, dice Butte.
El fármaco Dupixent hace tan solo unos años que se encuentra en el mercado. Se indica para casos de asma y eczema, dos trastornos sin ninguna relación con las enfermedades micóticas, pero funcionó para calmar una parte específica del programa inmunológico de Abraham que se había descontrolado. En combinación, los fármacos bloquearon simultáneamente los linfocitos T que no estaban funcionando correctamente e incentivaron aquellos que podían atacar el hongo. Ver cómo funcionaban juntos en el cuerpo de Abraham “fue un momento histórico”, agrega Butte.
Pocos meses después, las protuberancias y lesiones de Abraham habían desaparecido. Comenzó a comer y jugar, hablaba más, cantaba junto a videos de YouTube y pudo aprender idiomas nuevos. “Verlo mejorar fue una fuente de gran alegría para todos nosotros”, señala García-Lloret.
Finalmente, a comienzos del 2019, después de pasar 11 meses internado en el hospital, Abraham regresó a su hogar en Santa María con su madre y hermana mayor.
ESTADO ACTUAL DE ABRAHAM
Durante una mañana soleada de noviembre, casi un año luego de ser dado de alta del hospital, Abraham volvió a visitar UCLA para hacerse un control. La fiebre del valle continúa presente en el organismo de este niño de ahora seis años, aunque se encuentra bajo control. Su madre continúa inyectándole una combinación de fármacos y la meta actual es evaluar cuál es la reacción del cuerpo a la coccidioidomicosis después de haber pasado todos estos meses. A pesar de las inyecciones semanales, Abraham todavía se pone a llorar cuando una enfermera se le acerca con una jeringa.
Abraham es un niño menudo con calcetines de Batman, una remera de Paw Patrol y una gran sonrisa, aunque es extremadamente tímido. Durante su internación en el hospital, se escondía detrás de las cortinas y asustaba a los médicos. En un video del día de su cumpleaños se lo ve saltando de un pie a otro mientras repartía magdalenas al personal hospitalario. Sin embargo, hoy la dietista pediátrica Danielle Mein casi que no logra que Abraham diga una palabra.
“¿Cuál es tu comida preferida?”, le pregunta. “Pizza”, contesta con picardía, a lo que Mein concuerda y le dice que la pizza es lo mejor.
Ya el hecho de que Abraham hable en inglés es motivo de celebración. Cuando llegó a UCLA con su madre, solo entendía mixteco, un idioma indígena de México. Sin embargo, durante su internación de 11 meses, comenzó a aprender algunas cosas tanto en inglés como en español.
“¿Sabes que todos te extrañamos en el hospital?”, le dice Mein, a lo que Abraham asiente. “Pero estamos contentos de que estés otra vez en tu casa”, agrega.
Durante su internación, a Abraham lo crio prácticamente el personal del hospital. Su madre, Magdalena González, es recolectora de fresas en Santa María. Tenía suerte si lograba tomarse un día libre a la semana para hacer el viaje de 300 millas (ida y vuelta) y visitar a su hijo.
“Sí, es difícil”, dice González a través de un intérprete. “A veces no logro encontrar transporte para venir”.
González todavía no se siente cómoda con el inglés, pero la experiencia le enseñó suficiente español para poder comunicarse con el personal bilingüe. García-Lloret, que estableció una relación tanto con González como con Abraham, dice que la pequeña mujer de voz suave se fue transformando junto con su hijo, y con el tiempo pudo gestionar todas las indicaciones médicas y comunicarse tanto con los farmacéuticos como los médicos.
Según García-Lloret, todo esto pudo hacer García sin una licencia de conducir ni siendo capaz de leer o escribir en ningún idioma. “Tener un paciente como él con una enfermedad crónica que necesita muchos medicamentos es un gran desafío”, dice García-Lloret. “Se ganó mi respeto y admiración”.
Mientras tanto, Abraham no parece tener conciencia alguna de lo enfermo que estuvo. Tampoco parece ser consciente de lo importante que fue su caso para las investigaciones sobre la fiebre del valle.
UN REGALO PARA LA INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES
La internación hospitalaria de Abraham es parte de lo que se conoce como medicina de precisión, en la cual los médicos emplean cada una de las circunstancias particulares del paciente y de su código genético para indicar un tratamiento personalizado. En el caso de cuidados de rutina, la mayoría de los pacientes no tiene acceso a tantos recursos. “Es un caso poco frecuente en cualquier lado”, dice el Dr. Royce Johnson, especialista en coccidioidomicosis de larga trayectoria y jefe médico del Instituto de Fiebre del valle del Centro Médico Kern en Bakersfield.
Si bien no participó en el caso de Abraham, conoce la situación de este niño pequeño. “Desafortunadamente, muy pocos pacientes reciben el nivel extraordinario de evaluación y cuidados que recibió este niño”, afirma.
Habiendo tratado cientos de pacientes que padecen enfermedades graves, Johnson siempre ha tenido gran interés en por qué las personas expuestas a las mismas esporas pueden desarrollar síntomas radicalmente diferentes. También se pregunta si la respuesta a esta incógnita se esconde en algún lugar del organismo humano. En el caso de Abraham, la clave se encontraba en el sistema inmunológico.
“Me he preguntado sobre esto durante varios años, pero no teníamos la tecnología necesaria para realmente probar e intentar contestar esta pregunta hasta hace relativamente poco con el análisis del exoma, el análisis del genoma completo”, afirma Johnson.
¿Este tipo de cuidados con alto grado de recursos podría estar al alcance de miles de personas diagnosticadas con dicha enfermedad todos los años? Sí, Johnson cree que algún día será posible.
El Dr. Paul Krogstad, especialista en enfermedades pediátricas infecciosas de UCLA, coincide con el Dr. Johnson. Con varias décadas de experiencia en tratar casos de fiebre del valle, Krogstad atendió a Abraham junto a Butte y García-Lloret.
Krogstad señala que Abraham fue una prueba y, posiblemente en el futuro, será más fácil tratar a los pacientes. “Si mejoramos la ciencia para determinar cuáles son las necesidades, con frecuencia podemos reducir el nivel de complejidad del cuidado que se requiere”, señala, así como el costo.
Con ese objetivo, estos investigadores junto a otros pertenecientes a tres recintos de UC y del Instituto de Fiebre del Valle, lanzaron un nuevo proyecto para estudiar los sistemas inmunológicos de 50 pacientes que padecen fiebre del valle casi con tanto detalle como lo hicieron con Abraham.
Algunas de las metas que esperan alcanzar, agrega Krogstad, es encontrar más ejemplos de problemas de regulación inmunológica “que ayuden al paciente a recuperarse y acortar el período de enfermedad al reprogramar el sistema inmunológico y así reforzarlo”. Quizás algún día los investigadores encuentren una manera de realizar un pronóstico temprano para determinar si una persona tiene tendencia a padecer una enfermedad grave.
El proyecto se inspiró parcialmente en el caso de Abraham, aunque hacía tiempo que se estaba gestando, mucho antes de que Abraham llegara a UCLA. Dicho proyecto fue posible gracias a los fondos estatales adjudicados por el antiguo gobernador Jerry Brown. Tras décadas de observar avances muy lentos en la investigación, Krogstad afirma que resulta reconfortante ver el aumento de interés en esta enfermedad.
“No se ha dedicado la atención suficiente a esta enfermedad”, afirma. “Lamentablemente, parecía ser un problema netamente regional que no requería de atención especial”.
El caso de Abraham también ha captado la atención de los grandes fabricantes farmacéuticos. Horizon Therapeutics y Sanofi, los fabricantes de los fármacos para el sistema inmunológico que salvaron la vida de Abraham, confirmaron que habían tenido conversaciones con UCLA acerca de realizar más investigaciones y, posiblemente, ensayos clínicos en más pacientes con fiebre del valle.
En el caso específico de Abraham, los médicos esperan poder comenzar a retirar la gran cantidad de fármacos que administran a Abraham en los próximos meses. Esperan que algún día este niño pueda dejarlos todos. Seguramente el propio Abraham, en edad preescolar, también desee terminar con las inyecciones y así poder concentrarse en lo que normalmente les interesa a los niños de su edad: su animal preferido (flamenco), su color preferido (el rojo) y, por supuesto, la pizza.
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Este proyecto es posible gracias a un innovador emprendimiento periodístico, el Center for Health Journalism Collaborative, compuesto en la actualidad por The Bakersfield Californian, Radio Bilingüe en Fresno, Valley Public Radio en Fresno y Bakersfield, Vida en el Valle en Fresno, Hanford Sentinel, The Voice of OC en Santa Ana, The Arizona Daily Star en Tucson, La Estrella de Tucsón y CenterforHealthJournalism.org.
Este proyecto en colaboración es una iniciativa del Center for Health Journalism de la Facultad de Comunicaciones y Periodismo de University of Southern California.
Para obtener más información sobre esta serie y el trabajo previo de este centro en colaboración visite: http://www.centerforhealthjournalism.org/valleyfever