Serie Especial: Mi Salud (Special Series: Mi Salud)

Solo un 12% (177,295) de los asegurados de Mi Salud (1,585,934) hicieron una visita preventiva durante el primer año de la implantación de este sistema , a pesar de que el Gobierno había prometido que enfatizaría en prevención.

Así se desprende de datos provistos por la Administración de Seguros de Salud (ASES), sobre el total de asegurados que tuvieron acceso a una visita preventiva durante el primer año de Mi Salud, de octubre 2010 a septiembre 2011. Este fue el período estudiado por El Nuevo Día para cuantificar si los asegurados accesaron servicios preventivos. ASES es la entidad gubernamental a cargo de la Reforma de Salud.

La falta de prevención redunda a la larga en mayor costo para Mi Salud, por ejemplo, en el uso excesivo de salas de emergencia ($148 millones el pasado año) y en tratamientos posteriores de pacientes con condiciones graves que pudieron prevenirse.

Al inicio de Mi Salud, por primera vez, el Gobierno le retuvo a las aseguradoras un 5% de la prima, con el propósito de que lo invirtieran en prevención anualmente. Eso representa unos $100 millones del total del presupuesto de $2 mil millones de Mi Salud. Los $100 millones les serían devueltos anualmente si cumplían con unos criterios de calidad (como pruebas de cernimiento).

Un análisis realizado por la demógrafa Judith Rodríguez encontró que el 12% de las visitas preventivas en el período estudiado significa que 88% de los asegurados se quedó al descubierto en la prevención, particularmente en poblaciones en riesgo que debían accesar para realizarles pruebas de cernimiento.

“Una correspondencia de asegurado y dinero representa que $88 millones (de los $100 millones destinados para prevención) no se utilizaron”, dijo Rodríguez, quien enfatizó que no están claros los criterios que se les pidió a las aseguradoras para cumplir.

“Nunca se ha hecho un cálculo general (sobre el costo de no prevenir), pero se sabe que si no hay prevención no hay nada”, dijo el doctor José Izquierdo Mora, exsecretario de Salud.

Alarmantes cifras

Con Mi Salud, el énfasis en prevención tenía dos dínamos. Por un lado, cumplir una aspiración de justicia social y mejorar la salud de los beneficiarios, asunto base para crear en 1993 la Reforma de Salud. Por otro, lograr que, al reducir la necesidad de servicios médicos, bajaran los costos de un sistema oneroso que en el 2010 ya tenía un déficit de $82.3 millones.

“Una pobre calidad del cuidado de salud en condiciones crónicas -como diabetes y asma- es un abuso contra los asegurados”, manifestó el doctor Ibrahim Pérez, analista de temas de Salud.

Las bajas cifras de visitas preventivas son “alarmantes” para Alicia Feliberti, presidenta del Colegio de Médicos Cirujanos. “Sale menos costosa la prevención que la sanación”, dijo la doctora.

Pérez explicó que no existen métricas para establecer el parámetro adecuado de cumplimiento en prevención, pero dijo que todos deben tener acceso. Organismos internacionales que discuten el tema de salud preventiva -como la Organización Mundial de la Salud- tampoco tienen una meta general.

“No hay modelo de medición que se publique y al que todos los concernidos tengan acceso”, lamentó, además, Pérez. Agregó que el alcance de las medidas preventivas en Mi Salud es “muy limitado para impactar positivamente la salud de los puertorriqueños”.

El Gobierno reconoció que la cifra es baja aunque celebró que ese 12% es un paso de avance. “Sí, deseamos ver mejores números, pero se ha hecho el esfuerzo. Quizás los números no son tan grandes, pero los vemos como algo positivo”, sostuvo Maritza Espada, directora del área de Planificación y Calidad de la ASES.

Números bajos

Las regiones oeste (11,865) y noreste (12,959), ambas dirigidas entonces por MCS, tuvieron la menor cantidad de visitas preventivas registradas. En estas el médico identifica las pruebas que el asegurado debe hacerse para detectar posibles enfermedades, evitar el deterioro de su salud y controlar costos.

En contraste, en ese primer año de Mi Salud se realizaron 726,606 visitas dentales anuales (un 45.8% de todos los asegurados). La región suroeste, a cargo de la aseguradora Humana, fue la de menor cumplimiento (33.81%). Es decir, que de 158,589 asegurados en esa región, solo 53,614 fueron a la cita dental que deberían accesar cada año.

A pesar de que menos de la mitad de los asegurados tuvieron acceso a su visita dental anual, esta cifra supera el cumplimiento de los asegurados por Medicaid en Estados Unidos (43.5%). Un punto a considerar es que los asegurados del PSG pueden acudir al dentista de su predilección, si es que este ofrece los servicios a esta población.

Escaso manejo preventivo

Según información de ASES, en el primer año de Mi Salud 7,279 beneficiarios se registraron en el Programa de Manejo de Casos, cuyo objetivo es identificar beneficiarios con enfermedades crónicas y condiciones especiales de salud para coordinar los servicios que necesiten. Esto es un 0.4% de los 1.5 millones de beneficiarios de Mi Salud.

Durante el mismo término estudiado, 22,943 asegurados se registraron en el Programa de Manejo de Condiciones, cuyo objetivo es promover el autocuidado entre los asegurados y sus familiares para varias condiciones (asma, diabetes, hipertensión, fallo cardiaco congestivo, obesidad mórbida y enfermedad renal estadíos 1 y 2). Esto representa un 1.4% de los asegurados.

En Puerto Rico, el asma es la segunda condición de más prevalencia, según el Departamento de Salud. El cáncer es la segunda causa de muerte según los datos más recientes del Registro Central de Cáncer. Se estima, además, que un 64% de la población está obesa o sobrepeso. Estos datos ofrecen un cuadro de algunas de las condiciones de mayor prevalencia y mortalidad en la Isla y del aparente limitado alcance de estos dos programas el primer año de Mi Salud.

Satisfacción a medias

Esperan resultados a largo plazo

Satisfechos, pero esperanzados en que los esfuerzos por fomentar la salud preventiva entre los asegurados del Plan de Salud del Gobierno (PSG) se verán a largo plazo, de aquí a varios años. Ese es el sentir del Gobierno sobre los resultados preventivos alcanzados durante el primer año de Mi Salud.

“Muchos, cuando acuden al médico, ya están con unas condiciones (de salud) bien deterioradas”, dijo Maritza Espada, directora del área de Planificación y Calidad de la Administración de Seguros de Salud (ASES).

Explicó que los Programas de Prevención que le exige ASES a las aseguradoras que corren Mi Salud pretenden que se identifique a la población que no accesa servicios preventivos, además de cambiar estilos de vida entre los asegurados para que no solo acudan al médico cuando están enfermos.

“Hemos encontrado que muchas veces los proveedores tienen unas guías de cuidado, pero la ejecutoria no es la idónea”, dijo. Recalcó que aún hace falta enfatizar que el costo de la medicina preventiva no sale del riesgo (paga) del médico.

Para el secretario de Salud, Lorenzo González, tener estos datos ayudará a marcar tendencias de prevención en áreas de más necesidad. “Quisiéramos ver que ese niñito (gordo), en cinco años, ya no es obeso”, dijo.

Frank Díaz, director de la ASES, recalcó que es importante “que las me didas preventivas sean algo de uso y costumbre, que la gente las conozca”.

José Durán, de MCS, manifestó que es importante “medir la efectividad del programa para ver si la gente está recibiendo prevención”. Coincidió en que los resultados se verán a largo plazo.

Luis Torres, de Humana, comentó que reforzar la prevención es un esfuerzo de todos los meses, para ellos, unas 700 a 900 actividades mensuales en sus tres regiones.

Behind, the Island on Prevention

On its fifth version, the Health Reform only offers prevention services to a low percentage of enrollees based on an analysis of the results obtained on the first year of Mi Salud

Only 12% (177,295) of Mi Salud enrollees (1,585,934) went to a preventive medical visit during the first year of this system, even though the government promised to emphasize on prevention.

This numbers are based on information given by the Health Insurance Administration (ASES) and the total amount of enrollees that had access to a preventive visit between October 2010 and September 2011. This was the period of time analyzed by El Nuevo Día to find out if the preventive services were given. ASES is the government agency in charge of Puerto Rico’s Health Reform.

The lack of prevention results, in the long run, in more costs for Mi Salud, for example, in the high use of the emergency rooms ($148 millions last year) and in treatments of patients with serious medical conditions that could have been prevented.

In the beginning of Mi Salud, for the first time, the government withhold the health insurance companies a 5% of the premium with the purpose of them to invest in annual prevention. The amount withhold represents $100 millions of the total budget of Mi Salud ($2,000,000,000). The $100 millions would be returned to the health companies annually if they complied with certain quality requirements (like preventive medicine tests).

An analysis done by the demographer Judith Rodríguez found out that the 12% of preventive visits in the period studied means that 88% of all the enrollees of Mi Salud didn’t get the preventive services they needed, specially the ones in risk (of health problems) that should have accessed medical tests.

“A relation between enrollees and money represents that $88 millions (of the $100 millions intended for preventive medicine) were not used”, said Rodríguez, who emphasized that the requirements that the health companies needed to comply were not clear.

“There has never been a general estimate (of the cost of no medical prevention), but it’s known that without prevention there’s nothing”, said doctor Luis Izquierdo Moral, who used to be in charge of Puerto Rico’s Health Department.

Alarming Numbers

With Mi Salud, the emphasis of prevention had two forces. First, to comply with the right of social justice and to better the health of the enrollees, the main purpose under which the Health Reform was created back in 1993. On the other hand, to achieve that, by reducing the necessity of medical services, the medical costs will decrease in a system that, by 2010, had a deficit of $82.3 million.

“Poor quality in health care in chronic conditions, like diabetes and asthma, is an abuse against the enrollees”, said doctor Ibrahim Pérez, an analyst of health issues.

The low numbers of the preventive services given under Mi Salud that first year are “alarming” to doctora Alicia Feliberti, the president of Puerto Rico’s Medical College.

“It’s less costly the prevention services than the ones that address a medical condition”, said Feliberti.

Pérez explained that there are no general metrics to establish an adequate standard of accomplishment in prevention, but that everyone should have access to preventive medicine. International organisms, like the World Health Organization, don’t have a general metric about this.

“There is no model of standard locally published, one that everyone concerned has access to”, said Pérez. He also pointed out that the preventive access on the first year of Mi Salud (12%) “is too limited to positively impact the health of the puertorricans”.

The government recognized that accesing only 12% of the enrollees is too low but that it’s a first step.

“Yes, we wished to see better numbers, but the effort has been made. Maybe the numbers are not that big, but we see them as something positive”, said Maritza Espada, director of the Planification and Quality Division of ASES.

Low numbers

The west (11,865) and north east (12,959) regions, both administered then by the MCS health insurance company, had the least amount of preventive visits registered. On this visits, the doctor identifies the tests that the enrollee must access to identify possible conditions he or she may have. This, to avoid the worsening of his health and to control costs.

In contrast, that first year of Mi Salud there were 726,606 dental visits done among the enrollees (a 45.8% of all the enrollees). The south western region, administered by Humana health insurance company, was the one with the least amount of visits (33.81%). From a total of 158,589 enrollees in that region, only 53,614 went to their annual dental visit.

Even though less than half of the enrollees had access to their annual dental visit, this number is higher than the national average of the Medicaid population in the United States (43.5%). A matter to consider is that the enrollees of Mi Salud can visit the dentist of their choice if that provider in particular gives coverage to the Health Reform enrollees.

Few preventive management

Based on information given by ASES, on the first year of Mi Salud 7,279 enrollees registered on the Program of Case Management, whose objective is to identify enrollees with chronic diseases and special health conditions to coordinate the services they might need. This is only 0.4% of the 1.5 millions of enrollees of Mi Salud.

During the same period of time analyzed, 22,943 enrollees registered on the Program of Condition Management, whose objective is to promote good health conducts among the enrollees and their families for several conditions (asthma, diabetes, hypertension, congestive heart failure, obesity and renal disease on stages 1 and 2). This represents a 1.4% of the total of enrollees of Mi Salud.

In Puerto Rico, asthma is the second condition of major prevalence (Puerto Rico’s Department of Health). Cancer is the second cause of deaths (Puerto Rico’s Central Cancer Registry). Also, a 64% of Puerto Rico’s population is obese or overweight. This gives an idea about the major prevalence and mortality rates in Puerto Rico and the apparent limited reach that this programs of Mi Salud had.

Halfway satisfied

Wait for better results in the long run

Satisfied, but hopeful that the efforts to push preventive medicine between the enrollees of Puerto Rico’s Health Reform will be seen in the long run, in various years. That’s the way the government feels about the preventive medicine results obtained during the first year of Mi Salud.

“Many (enrollees), when they go to their doctor, already have health conditions that are very deteriorated”, said Maritza Espada, director of the Planification and Quality Division of the Health Insurance Administration (ASES).

Espada explained that the purpose of the Prevention Programs that ASES requires the health insurance companies to comply is to identify people that don’t access preventive services. Also, to change lifestyles and conducts among the enrollees so that they don’t only go to the doctor when they are sick.

“We found out that a lot of times the providers have standard of care guides, but they don’t follow them as they should”, said Espada.

She emphasized that the government still has to stress that the money aimed for preventive services is not taken from the providers risk (payment).

For Puerto Rico’s Health Secretary, Lorenzo González, having this information will help them to identify where they have to stress more on preventive medicine.

“We want to see that fat little kid in five years, no longer obese”, said González.

Frank Díaz, director of ASES, stressed that it’s important that “the preventive measures turn to be something routinely done, that the people know them”.

José Durán, of MCS health insurance company, said that it’s important “to measure the effectiveness of this programs to see if the people are getting the preventive services”. He also believes that the results will be seen in the long run.

Luis Torres, of Humana health insurance company, said that to stress on prevention is a monthly effort, for them, between 700 and 900 montly actitivies in the three regions they administer under Mi Salud.