Serie Especial: Mi Salud (Special Series: Mi Salud)

Durante el primer año de Mi Salud, 18,054 personas acudieron a una sala de emergencia en más de doce ocasiones. Aunque esto es solo un 1% de la población total de asegurados del Plan de Salud del Gobierno, representa un alto costo para el estado, considerando que, según datos de la Administración de Seguros de Salud (ASES), se gastan unos $148 millones en servicios de sala de emergencia al año.

Para intentar controlar el uso de este servicio, la ASES le requirió a las aseguradoras que administran Mi Salud que identificaran a los asegurados que reflejaban una alta utilización. El fin era indagar si tenían una emergencia real o condiciones de salud que pudieron haberse atendido a nivel primario, con sus médicos de cabecera.

“Se encontró que muchos de los que sobreutilizaban las salas de emergencia tenían condiciones de salud mental, especialmente depresión. Muchos iban solo para que se les escuchara”, dijo Frank Díaz Ginés, director de la ASES.

Basado en las reclamaciones de este servicio, las aseguradoras tenían que clasificar a los beneficiarios que habían accesado la sala de emergencia en el último año en uno de tres renglones: nivel leve (tres a seis visitas a sala de emergencia en un año), moderado (siete a once) y severo (doce o más).

Donde más reclamaciones de nivel severo se identificaron fue en las tres regiones de Humana (este, sureste y suroeste), con 14,819 asegurados de alta utilización (doce visitas o más) registradas ese primer año de Mi Salud. La gran mayoría de estas fue en menores de 15 años, principalmente, por infecciones respiratorias agudas.

Entre los 3,235 asegurados en las cinco regiones de MCS clasificados en el nivel severo, en dos de las regiones (oeste y norte) el grueso fue entre personas de 40 a 49 años, en otras dos (Metro Norte y San Juan) entre asegurados mayores de 60 años y en la noreste en beneficiarios de 30 a 39 años.

Entre estos, los diagnósticos variaban entre asma, migraña, hipertensión, gastritis, así como “síntomas generales” y lesiones “no específicas”, entre otras condiciones de salud.

Según datos de la ASES, la cantidad promedio que se gasta por cada visita en sala de emergencia es de $105 por persona por año.

Estudios realizados por la agencia revelan que la población de Puerto Rico visita las salas de emergencia 40% más que en cualquier otra jurisdicción de Estados Unidos. El promedio en los Estados Unidos es de 800 visitas por cada mil habitantes y en Puerto Rico es de 1,200 visitas.

Enfoque preventivo

“Esto es un bochorno nacional, que tengamos un sistema de salud con esa calidad de servicios”, denunció el doctor Ibrahim Pérez, analista en salud.

Largas esperas en las oficinas médicas y carencia de especialistas que le dan servicio a los beneficiarios de Mi Salud conducen a muchos a buscar los servicios que necesitan en las salas de emergencia, razonó Pérez.

“La gente sabe que allí, en las salas de emergencia, van a tener acceso a los especialistas que necesitan”, sostuvo al catalogar las salas de emergencia como un lugar de “escape” para los asegurados ante la ausencia de un cuidado médico preventivo “sólido y efectivo”.

Según la doctora Sara López, del Fajardo Medical Group (FMG), ha habido una carencia de enfoque en prevención en la historia de la Reforma.

“Hay que presupuestar un dinero que no salga de la prima, que sea exclusivamente para eso”, sostuvo López, cuyo grupo de médicos primarios participa en la Reforma desde el 1994.

López recordó que el FMG implantó un modelo piloto basado en la capitación (pago mensual por paciente) y la evaluación de la utilización de servicios para controlar gastos.

No cuidan su salud

Un viernes, a media mañana, un centro de servicios médicos del área metropolitana luce repleto. Adultos y niños se confunden en la sala de espera, mientras otros salen tras ser atendidos, entre estos, Griselle Guzmán, de 27 años, quien acudió para buscar un referido a un especialista para una de sus dos hijas, de siete y tres años.

“No visito al médico a menos que me esté muriendo. Sé que es malo, pero estoy más pendiente de la salud de las nenas”, dijo la asegurada de Mi Salud al recalcar que ambas tienen sus vacunas al día.

A modo de ejemplo, la joven mujer comentó que aunque sabe que tiene que operarse una hernia, no ha hecho las gestiones pertinentes.

“Además, cuando uno va al médico te sientas, te mira un momento y rápido te hace la receta”, dijo al señalar que su médico no le ha orientado sobre algunas pruebas de cernimiento que debe realizarse, como la de cáncer cervical.

Su novio, Jomar Meléndez, de 26 años, también admitió que no visita al médico a menos que tenga una emergencia de salud, como la que tuvo hace tres años cuando le salió un absceso en la piel. Desde entonces, no lo ha examinado un médico.

Mientras, Epifania Santiago, de 73 años, asistió en estos días a la cita que tiene con su médico primario cada dos meses para monitorear su diabetes, tiroides y osteoporosis.

“Vengo para que me dé las recetas”, dijo al comentar que, aunque el médico le ha comentado que debe mejorar su dieta, no le indica cómo ni la refiere a un nutricionista.